История болезни - Акушерство беременность 30-31 неделя, угроза прерывания. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Фамилия: x Имя: x Отчество: x Возраст: 20 лет дата рождения — 24. Томск Дата поступления: 7 сентября 1998 г. Клинический диагноз: беременность 30-31 неделя, головное предлежание плода, угроза преждевременных родов. Резус- отрицательная кровь матери без титра антител. Анемия беременных 1 степени тяжести. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Внутриутробная задержка роста плода I-II степени? ЖАЛОБЫ При поступлении и в момент курации больная предъявляет жалобы на тянущие боли внизу история болезни по акушерству. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Дата последней менструации: начало 24 января, конец 31 января. Первый пошевел плода: 28 мая. Общая прибавка в весе за беременность: 9 кг. Группа крови: А IIRh «-». Антител к резус-фактору в крови нет. На учет в женской консультации по месту жительства встала в 4 недели беременности. Был установлен диагноз угрозы прерывания беременности. Больная прошла 4-недельный курс лечения папаверин, витамин Е, электрофорез с витамином В 15-16 недель была госпитализирована в отделение патологии беременности роддома им. Семашко с жалобами на тянущие боли внизу живота. Пройден 2-недельный курс лечения папаверин, кокарбоксилаза, глюкоза, бриканил, витамин История болезни по акушерству фенюльсом, туреналом, эссенциале, поливитаминами, спленином. Данная госпитализация связана с вновь появившимися тянущими болями внизу живота. С начала беременности больная отмечает извращение обоняния: на резкие запахи и запах лимона появляется реакция в виде головной боли, тошноты. Также с началом беременности появилась извращенная реакция на аскорбиновую кислоту в виде сильного зуда кистей рук и кожи передней брюшной стенки. Родители матери больной страдали гипертонической болезнью. У матери больной также имеется гипертоническая болезнь, протекающая в тяжелой форме с кризами. Сахарным диабетом, туберкулезом, онкологическими заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает. Кровнородственных браков в семье нет. Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу история болезни по акушерству с 7 лет. Не курит, алкоголь не употребляет. Проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем. Из детских инфекций перенесла корь, скарлатину, ветряную оспу. В 19 лет при УЗИ был поставлен диагноз хронического холецистита. За последний год обострений не было. Описторхоз в анамнезе отрицает, речную рыбу в пищу не употребляет. Травм, операций, переливаний крови не было. Контакт с больными краснухой во время беременности отрицает. Менструации с 12 лет, установились через 1 год, цикл длится 28 дней. Менструации по 7 история болезни по акушерству, обильные, история болезни по акушерству в первые 3 дня. Половой жизнью живет регулярно с 17 лет, состоит в первом браке незарегистрированном. Мужу 39 лет, здоров. Контрацепция с 18 лет триквиларом, осложнений и беременностей на фоне контрацепции не было. С 19 лет контрацепция фемоденом полгодабез осложнений. Через месяц после отмены препарата следующая менструация не пришла наступила данная беременность. Репродуктивная функция Беременность первая, желанная. Абортов, выкидышей, миниабортов в анамнезе не было. ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Рост: 168 см Вес: 57. На симметричных участках температура и влажность кожных покровов одинакова. Венозный рисунок на коже передней брюшной стенки выражен значительно. Полос беременности на коже живота нет. Молочные железы увеличены, мягкие, соски пигментированы, увеличены. Видимые слизистые оболочки Слизистая носа розовая, блестящая, отделяемого нет. Слизистая ротовой полости история болезни по акушерству, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет. Подкожная жировая клетчатка Развитие подкожного жирового слоя умеренное, распределение равномерное. Пастозности и отеков на голенях и передней брюшной стенке нет. Костная система История болезни по акушерству черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движения в история болезни по акушерству в полном объеме. История болезни по акушерству система Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус сохранен. Активные движения в полном объеме. Лимфатические узлы Пальпируются следующие группы лимфатических узлов: заушные, подчелюстные, подмышечные, паховые справа. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются. Пальпируемые группы лимфоузлов безболезненны, эластичны, не спаяны с окружающей клетчаткой. Исследование области шеи Набухания шейных вен нет. Щитовидная железа не пальпируется. Дыхательная система Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При перкуссии границы легких определяются на 2 межреберья выше обычного уровня по всем линиям справа и слева, высота стояния верхушек история болезни по акушерству спереди - 3. Поля Кренига справа - 6 см, слева - 6 см. При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый - ясный, легочной. Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается. Сердечно-сосудистая система При осмотре история болезни по акушерству горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. Верхушечный толчок достаточной силы, локализован. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Границы сердца соответствуют норме для данного срока беременности. I тон громче на верхушке сердца, II тон - на основании сердца. Эластичность стенки сосуда сохранена. Органы желудочно-кишечного тракта Язык влажный, чистый, по краям языка отпечатков зубов нет. Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев не гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек. Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. При история болезни по акушерству живот правильной округлой формы, увеличен в объеме за счет беременной история болезни по акушерству. Имеется расширение подкожных вен на передней брюшной стенке. Поверхностная пальпация живота безболезненна. Глубокая пальпация отделов кишечника затруднена из-за значительного увеличения размеров матки. Нижняя граница печени по перкуторным данным располагается на 3 см выше правой реберной дуги. Пропальпировать край печени не удалось. Стул регулярный, оформленный, безболезненный, окраска его темная. Мочеполовая система Жалоб на боли в поясничной области больная не предъявляет. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, безболезненно, моча светлая, прозрачная со слов больной. Нервная система и психический статус Состояние больной удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Подавленности, раздражительности не отмечено. В позе История болезни по акушерству больная устойчива. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильные и брюшные рефлексы не повышены. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. ОБЪЕКТИВНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ 1. Размеры таза: -Distantia spinarum 25 см при норме 25-26 см -Distantia cristarum 27 см при норме 28-29 см -Distantia trochanterica 30 см при норме 30-31 см -Conjugata externa 20 см при норме 20-21 см Крестцовый ромб: история болезни по акушерству см при история болезни по акушерству 10х10 — 11х11 см Индекс Соловьева: 14 см при норме 14 см и менее Высота дна матки над лоном: 27 см Окружность живота: 86 см Матка при пальпации в нормотонусе. Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей, перегородки во влагалище нет, стриктур и рубцовых изменений нет. Шейка матки укорочена до 1. Пальпируется предлежащая головка, над входом в малый таз. Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, крестцовая впадина емкая, мыс недостижим. Опухолей и экзостозов в малом тазу не обнаружено. АКУШЕРСКИЙ ДИАГНОЗ Беременность 30-31 неделя, головное предлежание плода. Резус-отрицательная кровь матери без титра антител. Анемия беременных легкой степени. Хроническая внутриутробная гипоксия плода. Внутриутробная задержка роста плода I-II степени? Степень риска по перинатальным факторам: 1. Социально биологические факторы: 1 балл 2. История болезни по акушерству анамнез: 0 баллов 3. Экстрагенитальная патология: 1 балл 4. Осложнения беременности: 4 балла 5. Оценка состояния плода: 3 балла Сумма баллов: 9 степень риска средняя. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Общий анализ крови. Показатель Значение Эритроциты 3. Анализ мочи по Нечипоренко. Лейкоциты: 12-15 в поле зрения Эпителий: 6-8 в поле зрения Обнаружены кокки. Заключение: у женщины имеется III степень чистоты влагалища, что требует санации. Показатель Значение Общий белок 65. Появление в крови прямого билирубина можно объяснить явлениями холестаза, которые иногда наблюдаются у беременных. Назначение максимально щадящего лечебно-охранительного режима. Целесообразно положение в кровати с приподнятым ножным концом. Это связано с тем, что предлежащая часть плода механически воздействует на нижний сегмент матки, раздражая рецепторы, что способствует рефлекторному повышению тонуса и сократимости матки. При этом возникает повышенная опасность преждевременного дородового излития околоплодных вод, что приведет к необходимости досрочного родоразрешения при незрелом плоде. Положение беременной с приподнятыми ногами позволяет уменьшить давление предлежащей части плода на нижний сегмент матки и снизить рефлекторное раздражение и сократимость матки. История болезни по акушерству терапия угрозы преждевременных родов. Tocopheroli acetatis oleosae 5% - 1 ml S: по 1 мл внутримышечно 1 раз в день -для снижения сократительной активности матки назначается комбинация спазмолитических и сосудорасширяющих средств: папаверина гидрохлорид в свечах Rp: Supp. Magnesii sulfatis 25% - 10ml После достижения токолитического эффекта история болезни по акушерству медикаментозной терапии в матку можно ввести разгрузочное кольцо Майера, которое будет выполнять функцию поддержки плодного пузыря. Но введение в матку кольца Майера возможно только после санации влагалища. Для усиления токолитического эффекта к медикаментозной терапии желательно подключить иглорефлексотерапию корпоральными иглами. Курс лечения составляет 10-20 сеансов, продолжительность одного сеанса 20-30 минут. ИРТ улучшает общее состояние беременных, способствует релаксации матки, нормализации сердечной и дыхательной функции плода. Заменить иглорефлексотерапию может электрофорез магния синусоидальным модулированным током на нижние отделы живота. Для лечения кольпитов у беременных применяют тержинан, обладающий противогрибковой и антибактериальной активностью. Лечение хронической внутриутробной гипоксии плода. Для успешной борьбы с гипоксией плода необходимо обеспечить достаточное снабжение плода кислородом, повысить устойчивость и выносливость его мозговых центров к кислородной недостаточности, создать условия, благоприятствующие течению обменных процессов. Достичь этих результатов можно, воздействуя на газообменную функцию плаценты в нескольких направлениях: -назначение средств, улучшающих плацентарный кровоток, расслабляющих мускулатуру матки и нормализующих метаболизм плаценты. Всеми этими свойствами обладает класс В-адреномиметических препаратов, из которых в акушерской практике наиболее часто применяется партусистен. Беременная должна получать увлажненный кислород через герметичную маску история болезни по акушерству клапаном выдоха. Головное предлежание плода определено приемами Леопольда. Диагноз угрозы преждевременных родов был поставлен на основании жалоб больной на периодические тянущие боли внизу живота, анамнестических данных в течение данной беременности постоянно существовала угроза ее прерывания, начиная с история болезни по акушерству сроков, история болезни по акушерству подтверждается выписками из историй болезни и обменной картойрезультатов влагалищного акушерского исследования шейка матки укорочена, имеется раскрытие цервикального канала на 2 поперечных пальца. По состоянию шейки матки и степени ее раскрытия диагноз может быть сформулирован как начинающиеся преждевременные роды. Но так как с момента влагалищного исследовния до момента курации прошло более 3 суток и боли внизу живота не стали более сильными и продолжительными то есть, родовая деятельность не развиласьто можно диагностировать угрозу преждевременных родов. Причиной данного осложнения беременности у больной служит, вероятнее всего, хроническая инфекция половых путей. У больной имеется хронический кольпит, что считается одним из основных этиологических моментов в возникновении угрозы прерывания беременности. Кроме того, целесообразно обследовать женщину на наличие группы редких генитальных инфекций герпес, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, хламидиозкоторые вызывают данную акушерскую патологию в значительном числе случаев. Так, при хроническом токсоплазмозе риск невынашивания в 4, а при цитомегаловирусной инфекции в 2. Кольпит, вызванный кокковой флорой, также диагностирован по результатам влагалищного мазка. Хроническая внутриутробная гипоксия плода является следствием существовавшей на всем протяжении беременности история болезни по акушерству ее прерывания имеющейся в данный момент угрозы преждевременных родов. Кроме того, ХВГП практически всегда сопровождает такое осложнение беременности, как анемия. Гипоксия плода в данном случае имеет гипоксическую природу развивается из- за нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток вследствие снижения кислородотранспортной функции материнского гемоглобина. Подозрение на внутриутробную задержку роста плода I-II степени вынесено в диагноз на основании несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности: 27 см над лоном при 30 неделях. Для верификации диагноза необходимо провести ультразвуковое история болезни по акушерству и сравнить полученные история болезни по акушерству с нормами для срока беременности в 30 недель СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Медицинское информационное агентство, 1997 г. Санкт-Петербург, «Специальная Литература», 1997 г. Журнал «Акушерство и гинекология» 5. «Дифференциальная ультразвуковая диагностика в акушерстве». Москва, «Видар», 1997 г. «Неотложное акушерство» под редакцией Киев, «Здоров;я», 1994 г. Справочник VIDAL, 1997 г. «Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике». Ленинград, «Медицина», 1985 г. ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ 1. Для уточнения причин возникновения у данной беременной угрозы прерывания беременности во всех сроках а в данное время угрозы преждевременных родов необходимо провести обследование беременной на группу редких генитальных инфекций: -цитомегаловирусная инфекция -токсоплазмоз -хламидиоз -герпес В Томске данное исследование провести можно в клиниках СГМУ, центре «Анти- СПИД», 4 родильном доме. Для подтверждения диагноза хронической внитриутробной гипоксии плода необходимо применить кардиотокографию. При проведении исследования нужно оценить по балльной шкале параметры сердечной деятельности плода: -базальная ЧСС -частота осцилляций в 1 минуту -амплитуда осцилляций в 1 минуту -наличие и характер изменений ЧСС акцелерации и децелерации Кроме того, желательно провести функциональную пробу нестрессовый тест. Определение уровня плацентарного лактогена в сыворотке крови. Проводится для оценки состояния фетоплацентарной системы, тяжести гипоксии плода. При хронической внутриутробной гипоксии плода концентрация этого гормона падает почти в 3 раза. Определение экскреции история болезни по акушерству с мочой. Это метод мониторного контроля за состоянием плода во время беременности. При история болезни по акушерству внутриутробной история болезни по акушерству плода этот показатель значительно снижается. Результатами данного исследования необходимо подтвердить или отвергнуть диагноз внутриутробной задержки роста плода. Необходимо определить 4 основных размера плода и сравнить их история болезни по акушерству нормой для 30 недель беременности: -бипариетальный размер: 7. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальную диагностику состояния, имеющегося у больной, уместно провести со спаечным процессом в малом тазу. Сходным клиническим симптомом в данных случаях является тянущая боль внизу живота. Кроме того, при хроническом воспалительном процессе в общем анализе крови не всегда имеются изменения в виде увеличения история болезни по акушерству лейкоцитов, сдвига лейкоцитарной формулы влево и ускорения СОЭ. Этих проявлений не обнаружено и у данной больной. Важнейжим дифференциальным критерием для данного случая является степень зрелости шейки матки. У больной имеются изменения, позволяющие характеризовать шейку матки как «зрелую». В сочетании с имеющимися болями внизу живота это состояние однозначно интерпретируется как угроза преждевременных родов. Этот диагноз подтверждается и анамнестическими данными на протяжении всей беременности существовала угроза ее прерывания. Болями внизу живота характеризуется история болезни по акушерству острый цистит. Но у данной патологии имеется много существенных отличий: боли усиливаются в конце мочеиспускания, нередко имеют режущий характер. В моче имеются признаки дизурических явлений помутнение мочи, примесь крови в нейхарактер и частота мочеиспусканий также изменяются. Данная больная жалоб на дизурические расстройства не предъявляет, в анализе мочи по Нечипоренко патологии не обнаружено, что позволяет отвергнуть данный диагноз. А наличие у больной зрелой шейки матки делает диагноз угрозы преждевременных родов история болезни по акушерству. Заведующий кафедрой: профессор ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Выполнил: студентка VI курса лечебного факультета СГМУ Гордеева Проверил: ассистент кафедры Паршина Искусство родовспоможения или акушерство имеет древние истоки. Еще со времен первобытнообщинного. Египетским врачам были известны некоторые женские болезни : неправильные менструации, опущение стенок влагалища, выпадение матки. Искусство родовспоможения или акушерство имеет древние истоки. Египетским врачам были известны некоторые женские болезни : неправильные менструации, опущение стенок влагалища, выпадение матки. Египетским врачам были известны некоторые женские болезни : неправильные менструации, опущение стенок. Снегирев создал великий труд «Маточные кровотечения», который вошел в золотой фонд медицинской науки. ИСТОРИЯ История болезни по акушерству АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ. «Библиофонд» — Электронная библиотека: статей, учебной и художественной литературы. Рефераты и курсовые, отчеты по практике и контрольные. Дипломные работы и другие творческие, аналитические работы. Наш проект для тех кому интересно, для тех кто учится и для тех кто действительно нуждается!

Смотрите также: